FORM-คำขอยืนยันสิทธิ์การขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ คำขอยืนยันสิทธิ์การขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ "บริการครบ จบที่เดียว" องค์การบริหารส่วนตำบลคำพระ อ.หัวตะพาน จ.อำนาจเจริญ คำนำหน้า *กรุณาระบุข้อมูลนายนางนางสาวกรุณาเลือกคำนำหน้าชื่อ-นามสกุล *ที่อยู่ *เบอร์โทรศัพท์ *0 / 10วัน/เดือน/ปีเกิด *กรุณาเลือกข้อมูลที่ต้องการอายุ *0 / 2เลขที่บัตรประชาชนผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ *0 / 13สถานภาพ *กรุณาเลือกข้อมูลที่ต้องการด้วยค่ะโสดสมรสหม้ายหย่าร้างแยกกันอยู่อื่นๆกรุณาเลือกข้อมูลที่ต้องการอาชีพ *รายได้ต่อเดือน *มีความประสงค์ *กรุณาเลือกข้อมูลที่ต้องการด้วยค่ะขอยืนยันสิทธิ์รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุไม่ขอรับสิทธิ์รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุกรุณาเลือกข้อมูลที่ต้องการความประสงค์รับเงินเบี้ยยังชีพ *กรุณาเลือกข้อมูลที่ต้องการด้วยค่ะรับเงินสดด้วยตนเองรับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิโอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิโอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคาร ในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิกรุณาเลือกข้อมูลที่ต้องการขอรับรองว่าคุณสมบัติครบถ้วน *กรุณาเลือกข้อมูลที่ต้องการด้วยค่ะ"ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ณ วันที่ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ"กรุณาเลือกข้อมูลที่ต้องการยินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าระบบคอมพิวเตอร์ *กรุณาเลือกข้อมูลที่ต้องการด้วยค่ะ"ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ ของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น และยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ"กรุณาเลือกข้อมูลที่ต้องการคุณสมบัติของผู้มีสิทธิจะได้รับเงินเบี้ยยังชีพ ผู้มีสิทธิจะได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ต้องเป็นผู้มีคุณสมบัติ ดังต่อไปนี้ (๑) มีสัญชาติไทย (๒) มีภูมิลำเนาอยู่ในเขตองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นตามทะเบียนบ้าน (๓) มีอายุหกสิบปีบริบูรณ์ขึ้นไป ซึ่งได้ลงทะเบียน และยื่นคำขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ต่อองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (๔) ไม่เป็นผู้ได้รับสวัสดิการหรือสิทธิประโยชน์อื่นใดจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจหรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ได้แก่ ผู้รับเงินบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ หรือเงินอื่นใดในลักษณะเดียวกัน ผู้สูงอายุที่อยู่ในสถานสงเคราะห์ของรัฐหรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นผู้ใด้รับเงินเดือน ค่าตอบแทน ราชได้ประจำ หรือผลประโยชน์ตอบแทนอย่างอื่นที่รัฐหรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดให้เป็นประจำ ยกเว้นผู้พิการและผู้ป่วยเอดส์ตามระเบียบกระทรวงมหาดไทยว่าด้วยการง่ายเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ.๒๕๕๘สำเนาบัตรประชาชนของผู้สูงอายุChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileกรุณาอัพโหลดข้อมูลสำเนาทะเบียนบ้านของผู้สูงอายุChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileกรุณาอัพโหลดข้อมูลสำเนาหน้าบัญชีธนาคารของผู้สูงอายุChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileกรุณาอัพโหลดข้อมูลหนังสือมอบอำนาจChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileกรุณาอัพโหลดข้อมูล*** ไฟล์แนบท้าย ขนาดไฟล์ต้องไม่เกิน 5 MB. ต้องเป็นไฟล์รูปภาพหรือไฟล์ PDF เท่านั้น *** ส่งข้อมูล